Association - lutte contre le cancer chez l'enfant et l'adolescent - traitement ostéosarcome et sarcome d'ewing docteur delépine, nicole delépine, gérard delépine, cancérologie, enfant cancéreux, association, guérison, osteosarcome, ewing, sarcome, Ostéosarcome, sarcome, sarcome d'ewing, tumeurs du thesaurus MeSH, cancérologie, tumeurs cancéreuses Les tumeurs Osseuses, chirurgie, Radiothérapie, Traitement Médicaux, Dystrophies, Tumeurs Bénignes, Ostéosarcome, Chondrosarcome, Sarcome d'Ewing, Histiocytofibrome, Fibrosarcomes, Lymphosarcome, Sarcome à cellules géantes Liposarcome Osseux, Adamentinome, Chordome, Histoire de la Chimio, Ethique des essais, Recherche et droit
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Cancer de l'enfant :
enquête sur les dérives d'un système


LE LIVRE DU
DOCTEUR DELEPINE







 
 

L'OSTÉOSARCOME
TRAITEMENT ACTUEL



Le traitement actuel de l'ostéosarcome primitif doit être multidisciplinaire et rigoureusement coordonné. L'équipe minimale comporte
- un chimiothérapeute,
- un chirurgien cancérologue, et orthopédiste (éventuellement un chirurgien plasticien et un chirurgien vasculaire)
- un radiologue disposant d'un scanner et d'une IRM,
- d'un anatomopathologiste entrainé à cette pathologie particulière et un pharmacien s'intéressant à la pharmacocinétique.

Dans la très grande majorité des cas (90 %) le diagnostic d'ostéosarcome primitif est d'emblée envisagé sur le simple cliché standard. L'urgence consiste alors à obtenir un scanner ou une IRM pour déterminer l'extension locale, concevoir la résection monobloc future et ainsi choisir la voie d'abord de biopsie qui sera la moins gênante.

La biopsie chirurgicale constitue le préalable indispensable à la mise en route des traitements hautement toxiques que réclame la maladie. L'examen extemporané permet le diagnostic 8 fois sur 10, et autorise alors d'entamer le traitement immédiatement. Dans les autres cas, il aura permis de vérifier que le prélèvement a porté sur du tissu tumoral viable identifiable.

La chimiothérapie constitue une urgence
Chez l'enfant, le traitement pré-opératoire par méthotréxate haute dose est le plus efficace. La dose de la 1ère cure sera adaptée à l'âge et au type histologique de la tumeur.
Pour un ostéosarcome commun, il vise à obtenir un pic sérique à la fin de la perfusion de 1 000 µmol, ce qui nécessite en moyenne
- 10 gr/m² chez l'adulte,
- 12 gr/m² chez l'adolescent de 15 ans,
- 15 gr/m² chez l'enfant de 10 ans,
- et 18 gr/m² chez l'enfant de 5 ans.

Ce méthotréxate sera passé en perfusion continue à la pompe en 6 h après alcalinisation des urines et vérification du pH urinaire. Une fois que le produit actif sera passé, on arrêtera toute perfusion pour ne pas risquer de diluer le méthotréxate, le malade étant invité à boire.
Les prises des sang seront réalisées à la fin de la perfusion, puis toutes les 3 h afin de permettre une étude pharmacocinétique complète. L'antidote (acide folinique) sera administré en intraveineux ou par la bouche toutes les 6 h à partir de la 24ème heure, jusqu'à la 72ème heure (voire la 96ème heure) jusqu'à ce que la méthotréxatémie ne dépasse plus 0,1 µmol, mettant ainsi le malade à l'abri des accidents toxiques.

La dose de méthotréxate de la 2ème cure sera adaptée en fonction du pic sérique obtenu lors de la 1ère, et de la réponse de la tumeur à la 1ère cure de chimiothérapie. Si le pic sérique de 1 000 µmol n'a pas été obtenu à la fin de la perfusion, il faudra augmenter la dose de la prochaine cure (habituellement de 2 à 3 gr/m²) ; si le pic sérique des 1 000 µmol a été obtenu mais si la réponse clinique à la tumeur (évolution de la température locale, de la douleur et du volume tumoral), n'est pas suffisante, il faudra également augmenter la dose de méthotréxate.

Les mêmes critères seront retenus pour la conservation ou l'augmentation des doses de méthotréxate des cures suivantes. Un tel protocole aboutit à l'augmentation significative des doses d'une cure à l'autre chez plus de la moitié des malades, cette augmentation atteignant en moyenne 60 % de la dose initiale. Elle ne s'accompagne pas d'une augmentation de la toxicité puisque les malades dont la dose est augmentée, sont ceux qui consomment plus rapidement le méthotréxate et donc le moins exposé aux accidents toxiques. 4 cures strictement hebdomadaires sont administrées avant l'intervention.

Le traitement local est chirurgical
L'intervention de base est la résection monobloc extratumorale.
Les tumeurs de faible taille pourront bénéficier d'une résection monobloc large. Une telle éxérèse large n'est pas exposée davantage à la récidive locale qu'une amputation.

Les grosses tumeurs obligent à choisir entre une résection marginale et l'amputation. La plupart des auteurs nord-américains préfèrent l'amputation, considérant que la résection marginale n'est pas carcinologique ; une telle attitude proposée et appliquée par Ennecking conduit à amputer près de 50 % des malades.

Dans notre série, la résection marginale extratumorale vraie se révèle aussi efficace que la résection large, dans la prévention des récidives locales : nous acceptons donc de pratiquer des résections marginales plutôt que d'amputer les malades.
Cette attitude oblige cependant à être très rigoureux sur le choix de la chimiothérapie. Les résultats de notre série dans l'ostéosarcome ostéogénique vu de première main indiquent qu'une telle médication est parfaitement licite et non dangereuse ; elle a d'ailleurs été confirmée par deux études récentes de Campanacci et de Ryan.

Une chimiothérapie péri-opératoire est indispensable
Elle sera commencée dès le jour même ou le lendemain de l'intervention, et repose sur l'association Bléomycine, Cyclophosphamide, Dactinomycine (BCD).

La chimiothérapie postopératoire
sera reprise à la 3ème semaine après l'intervention. Elle comportera 2 cures de Méthotréxate haute dose, espacées d'une semaine, suivi de l'association IPA (Ifosfamide, Cisplatinium, THP Adriamycine ou Farmorubycine).

Un total de 6 cycles comportant 2 cures de méthotréxate et 1 cure de polychimiothérapie (BCD ou IPA) sera réalisée. La durée moyenne de cette chimiothérapie postopératoire est de 8 mois. Les résultats obtenus par ce protocole sont excellents puisque tous les malades pris en charge par notre équipe avant la biopsie et traités par ce protocole, restent en rémission avec un recul médian de 5 ans et demi.

L'analyse de nos résultats, la comparaison aux malades venus d'autres centres, ainsi que l'analyse récente des résultats du COSS 80 et 86 (schéma 2) et des études de l'Institut Rizzoli (schéma 3), suggèrent que le facteur essentiel de la réponse histologique de la tumeur primitive à la chimiothérapie, et de la survie en rémission est l'intensité sérique du méthotréxate, mesurée en µmol/l/semaine.

Notre protocole qui prévoit une augmentation de dose individualisée selon la pharmacocinétique permet d'obtenir l'intensité sérique la plus élevée compatible avec le minimum d'accidents toxiques.

L'administration d'une chimiothérapie pré-opératoire courte (1 mois) permet de faire une chimiothérapie néo-adjuvante en monothérapie n'utilisant que le méthotréxate, et ainsi de réaliser les cures chaque semaine alors que l'adjonction d'autres produits oblige (pour des problèmes de réparation hématologique) à espacer le traitement à toutes les 3 semaines et de diminuer ainsi l'intensité de dose et l'intensité sérique pré-opératoire du méthotréxate.

  • Traitement actuel de l'ostéosarcome